La Ventilation Non Invasive

Thierry Sottiaux. 3ème Conférence de Consensus organisée conjointement avec la SFAR, la SPLF et la SRLF. Paris, Institut Montsouris, 12 octobre 2006.

Les données de la littérature, parues depuis 1989, évoquent l’intérêt potentiel de la Ventilation Non Invasive (VNI) en Unités de Soins Intensifs (USI). Les trois Sociétés Scientifiques sus-mentionnées ont décidé d’organiser une Conférence de Consensus pour déterminer la place et les modalités de la VNI dans les différentes situations d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA).

On entend par « VS-PEP » (ou CPAP), la ventilation spontanée avec pression positive continue et par « VS-AI-PEP », une ventilation à deux niveaux de pression. Il est intéressant de noter que le Jury du Consensus insiste, en un premier point, sur le respect des contre-indications. Au cours de l’IRA, l’utilisation de la VNI exige, en effet, un environnement adapté (expertise de l’équipe, surveillance), l’absence d’indication d’une intubation immédiate et l’absence de certaines pathologies associées sévères. Si les niveaux de recommandations sont clairs pour l’exacerbation aiguë de la BPCO et l’OAP cardiogénique (« Intérêt certain »), la position du Jury s’avère nettement plus nuancée pour les autres indications.

Un intérêt « probable » de la VNI est évoqué pour l’IRA hypoxémique des patients immunodéprimés et l’IRA en période post-opératoire (chirurgie thoracique ou abdominale). On notera encore un « intérêt probable » pour certaines indications plutôt préventives (stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO, prévention d’une IRA post-extubation, traumatisme thoracique fermé).

Il n’y a, selon ce jury, aucun avantage démontré de la VNI dans les situations de pneumopathie hypoxémiante, de SDRA (ARDS) et d’IRA post-extubation. Il n’y a pas de prise de position en ce qui concerne l’asthme aigu grave et le syndrome obésité-ventilation. Les interfaces jouent un rôle majeur pour la tolérance et l’efficacité ; elles doivent donc être disponibles en plusieurs tailles et modèles. L’humidification des gaz pourrait améliorer la tolérance.

En ce qui concerne les réglages, le niveau de pression en VS-PEP (ou de PEP en VS-AI-PEP) est habituellement compris entre 5 et 10 cmH2O. En VS-AI-PEP, la pression inspiratoire doit être augmentée progressivement en fonction de la tolérance et de l’évolution du patient. Un volume courant cible de l’ordre de 6 à 8 mL/kg peut être recommandé. La pression inspiratoire totale ne devrait pas dépasser 20 cmH2O (au-delà, risques de distension gastrique, d’intolérance, de majoration des fuites, d’otalgies, de distension pulmonaire).

La surveillance clinique est indispensable, particulièrement pendant la première heure. Quelle que soit l’indication de la VNI, il est nécessaire de ré-évaluer précocement la situation après instauration du traitement (après 1 à 2 heures). Le risque d’échec est probable en cas de persistance d’une acidose hypercapnique et/ou d’une hypoxémie sévère. Il faut tenter de prévenir les lésions cutanées liées à l’interface (protection cutanée, changement d’interface).

En conclusion, le texte publié par le jury du consensus apporte des informations assez claires sur les indications privilégiées de la VNI (exacerbation aiguë de BPCO et OAP cardiogénique) et sur les indications potentiellement intéressantes (patients immunodéprimés, stratégie de sevrage des BPCO, hypoxémie après intervention thoracique ou abdominale, notamment). On notera une recommandation de précautions dans les situations d’hypoxémie aiguë sévère sur « poumon de novo » (SDRA, pneumopathie infectieuse communautaire, notamment) surtout en raison des risques liés à une intubation tardive. Le texte court du jury est disponible sur le site de la SRLF, www.srlf.org.

Thierry Sottiaux